傷害保険の保険金請求はいつしたら良いですか?

傷害保険の保険金請求はいつしたら良いですか?

基本的には治療完了後に保険金請求書類を提出する

従業員などがケガをした場合、「保険金の請求はいつしたら良いですか?」と聞かれることがあります。

保険金請求にあたっては、
保険金請求書(請求者の署名等、保険金振込口座など)
入通院申告書(保険金請求額が10万円以内)
医師の診断書(保険金請求額が10万円超)
医療機関への照会同意書(保険会社から医療機関へ照会することがある)
などを提出することになりますが、基本的には、治療完了後に書類を提出いただきます。

傷害保険は、入通院の場合、何日入院または通院したかで支払われる保険金が決まります。

例)
入院日額 5000円(ケガをした日から180日限度)
通院日額 3000円(ケガをした日から180日のうち90日限度)

治療が完了していない段階だと、最終的にいくら保険金を支払うべきか分からないので、保険金請求書類は治療完了後にご提出ください。

ちなみに、多くの傷害保険では保険金請求額が10万円以内であれば医師の診断書は不要です。ご自身で、どの医療機関にいつ入院・通院したかを申告すればOKです。

ただし、申告に疑義がある場合など保険会社はその医療機関に照会をかけることがありますので、申告は真実を記載するようにしましょう。

レアケースですが・・
4日通院として保険金請求頂いた方がいらっしゃって、保険会社は4日分の保険金支払を行った後に、その方から、「勘違いでした、3日の通院でした。すみません。」と連絡が入りました。

もういいですよ、というわけにはいかないので、保険会社に連絡したところ、1日分保険金を返して、ということになりました。

保険会社もすべての案件で医療機関へ照会を行っているわけではないので、保険金請求者としては善意(詐欺をはたらくつもりはない)でも現実的にはいくらかのミスマッチが起きているのでしょう。

日数の限度

治療完了後といっても、何か月も治療が終わらないような大きいケガをされる方もいらっしゃいます。

保険会社も、治療について無制限に保険金を払うわけではなく、傷害保険の種類によって、または契約内容によって●●日まで、という限度日数が設けられています。

入院の場合、ケガから180日までというケースが多いですが、1000日までという商品もあります。

通院の場合、ケガから180日以内が対象期間で、そのうち90日までの通院というケースが多いです。
毎日通院するわけではないので、ざっくりいえば、ケガから半年の間、2日に1日通院すればだいたい保険金がもらえる、という感じです。

しかしながら、傷害保険の保険金支払で多いのがやはり、「通院補償」なので、保険会社は通院の対象期間は180日のまま、限度日数を30日までなど短くしている商品も増えてきているようです。

日数の限度を超えた場合、それ以上入院や通院をしても保険金支払いの対象にはなりませんので、治療が完了していなくても保険金請求書類を提出いただくことになります。

入院や通院の対象期間の180日以内に「もうこれ以上元には戻らない」など症状が固定してしまうなど後遺障害が生じる場合は、後遺障害の等級(1~14級)に応じた後遺障害保険金が支払われる可能性もあります。

なにかあったら、とりあえず代理店か保険会社へ連絡しよう

保険金請求にあたって大事なのは、手続きの進め方など保険代理店や保険会社によく相談・確認することだと思います。事故が起きたら、保険金請求できるかどうか自分で判断せずに、とりあえず相談してみましょう。

保険金請求の進め方や注意点など遠慮しないで確認しておくことが大切です。

(注)当サイトでは保険について一般的と思われる内容を記載しております。個別具体的な保険契約内容についてはパンフレットや重要事項説明書、約款をご確認いただくか、保険代理店または保険会社へお問い合わせください。

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